शिकायतकर्ता का विवरण / Details of Complainant :

नाम / Name *
पता / Address *
राज्य / State *
जनपद / District *
पिनकोड / Pincode *
ईमेल / Email *
मोबाइल न०/ Mobile No.*
लिंग / Sex *

पीड़ित का विवरण : क्या शिकायतकर्ता ही पीड़ित हैं? / Details of Victim: Whether the complainant is the victim ?
    If Yes/अगर हाँ

नाम / Name *
पता / Address *
राज्य / State *
जनपद / District *
पिनकोड / Pincode *
ईमेल / Email *
मोबाइल न०/ Mobile No.*
लिंग / Sex *
जन्म तिथि / Date of Birth *
धर्म / Religion *
जाति / Caste *
क्या दिव्यांग हैं / Whether Challenged person *

प्रतिवादी का विवरण / Details of Respondent (Opposite party): ::

नाम / Name *
पता / Address *
राज्य / State *
जनपद / District *
पिनकोड / Pincode *
ईमेल / Email *
लिंग / Sex *

शिकायत का विवरण / Details of Complaint : ::

प्रतिवादी का विभाग(यदि लागू हो)/ Department of the Respondent (if applicable)
Date of Incident *
क्या आपका मामला / परिवाद किसी न्यायालय के समक्ष लंबित है / Is your case pending before any court *
Yes/हाँ No/नहीं
यदि हाँ, तो मामला / परिवाद संख्या का उल्लेख करे / if yes, then mention case number*
क्या आपका मामला / परिवाद किसी राज्य महिला आयोग के समक्ष लंबित है / Is your case pending before any State Commission for Women *
Yes/हाँ No/नहीं
यदि हाँ, तो मामला / परिवाद संख्या का उल्लेख करे / if yes, then mention case number *

घटना की पूरी जानकारी डालें / Insert complete details of the incident